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Comment choisir ses probiotiques ?

Comment choisir ses probiotiques ?

Entretien avec le Dr Rafal

Author picture Publié le 08.01.2018 Propos recueillis par Hortense Meltz

Aujourd’hui, environ 10 à 15 % de la population ont arrêté de consommer des laitages et/ou du gluten, tandis que l’utilisation des probiotiques explose. C’est le résultat d’une prise de conscience de l’importance de l’intestin dans la prévention et le soin des maladies. Le Dr Serge Rafal, spécialiste des médecines douces, vous explique pourquoi.

Qu’est-ce qui vous a poussé à vous intéresser au côlon ?

Dr Serge Rafal Je travaille sur l’alimentation/prévention depuis ma rencontre avec le Pr Maurice Cloarec, cardiologue, un de mes anciens patrons à l’hôpital Tenon. C’est lui qui m’a encouragé à m’intéresser aux oligo-éléments, vitamines et autres oméga-3 dont il pressentait qu’ils constituaient des éléments essentiels de la protection cardio-vasculaire. Vous vous souvenez des recommandations, toujours d’actualité – 5 fruits et légumes par jour, 2 portions de poisson gras par semaine –, émises après la grande étude française Suvimax menée de 1994 à 2002 ? Tout naturellement, je me suis trouvé immergé dans l’intestin quelques années plus tard, me posant la question de la légitimité des régimes d’exclusion (laitages, gluten…) qui commençaient à faire florès. Et je me suis rapidement rendu compte qu’on ne pouvait ignorer ce qui se passait au niveau digestif. Les progrès réalisés dans la connaissance du microbiote et de l’intestin ont d’emblée semblé constituer le point de départ d’une relecture de la survenue, de l’entretien, de l’aggravation et du traitement de la plupart des pathologies et des divers troubles digestifs, mais également des maladies dites de civilisation (allergiques, cardio-vasculaires, infectieuses, métaboliques, neuro-dégénératives…) qui explosent actuellement.

Notre préoccupation va être de préserver ou de renforcer autant que possible cette flore microbienne, à l’évidence essentielle à la santé.

En quoi la découverte de l’extrême richesse de la flore intestinale a-t-elle bouleversé les connaissances et l’intérêt que les médecins portent au tube digestif ?

Depuis les années 2010, les découvertes sur le microbiote et l’intestin nous ont donné le sentiment de vivre une véritable révolution. Le livre de Giulia Enders, Le Charme discret de l’intestin [Actes Sud, 2015], a servi de détonateur en attirant l’attention du public sur cet organe jusque-là mésestimé, voire méprisé, et a contribué à vulgariser les travaux scientifiques qui lui étaient et lui sont depuis consacrés partout dans le monde. L’intestin, longtemps considéré comme un vulgaire tuyau chargé de transformer les aliments en déchets expulsés à son extrémité, se révèle jour après jour un des éléments majeurs du bon fonctionnement de l’organisme. Son contenant, les bactéries intestinales, dont nous ignorions jusque-là quasiment l’existence (majoritairement anaérobies, elles mouraient dès qu’elles étaient extraites de leur milieu et ne poussaient jamais lorsqu’elles étaient mises en culture), en tout cas la quantité et l’importance, sont passées brutalement du statut d’ennemies à abattre à celui d’alliées privilégiées de la santé. Les traitements actuels et futurs vont, à coup sûr, s’inscrire dans la protection du microbiote et de ces bactéries. Ceci est un changement de paradigme pour nous médecins, qui avions l’habitude de tirer à coup d’antibiotiques sur la moindre bactérie aperçue et/ou prélevée. Notre préoccupation va être de préserver ou de renforcer autant que possible cette flore microbienne, à l’évidence essentielle à la santé.

Il semble en effet se dessiner une causalité entre le déséquilibre du microbiote et nombre de maladies chroniques.

Peut-on vraiment parler de révolution ?

Notre compréhension du fonctionnement de l’intestin a été bouleversée par les résultats des travaux expérimentaux réalisés partout dans le monde. Nous avons, par exemple, été stupéfaits de constater que des souris pouvaient changer de taille et de comportement en fonction de leur microbiote. Ce fait devrait avoir d’importantes conséquences thérapeutiques sur de nombreux patients. Il semble en effet se dessiner une causalité entre le déséquilibre du microbiote et nombre de maladies chroniques, ce qui soulève quantité de questions mais suscite beaucoup d’espoir : la correction isolée du microbiote spécifique de telle ou telle maladie suffira-t-elle à les améliorer ou les guérir ? Nous ne le savons pas encore avec certitude, une corrélation ne constituant pas une causalité, mais nous pouvons imaginer que les probiotiques constitueront un des leviers d’action. Regardez ce qui s’est passé avec l’incroyable TMF [Transfert de matière fécale, d’abord nommé Transplantation fécale] : cette méthode, qu’on avait du mal à imaginer comme une thérapeutique possible, est à présent utilisée avec succès dans de nombreuses structures hospitalières pour traiter les colites à Clostridium gravissimes et peut-être demain les maladies de Crohn, la rectocolite hémorragique, l’obésité… Oui, nous sommes au début d’une aventure, d’une véritable révolution.

Quand privilégiez-vous les probiotiques ?

On doit officiellement les appeler ferments lactiques… ce que personne ne fait ! Il s’agit de micro-organismes vivants qu’on apporte, afin de remplacer des bactéries intestinales manquantes ou renforcer celles qui sont présentes. Les produits actuellement en pharmacie contiennent fréquemment plusieurs souches de lactobacilles (acidophilus, casei, plantarum, rhamnosus…) et des bifidobactéries. Leur composition va s’affiner en fonction des objectifs recherchés, certaines souches ayant des propriétés plus spécifiques.

D’abord utilisés dans la prévention des troubles digestifs post-antibiotiques et la tourista, les probiotiques ont été prescrits comme une panacée, qu’ils ne sont pas, ces dernières années.

Comment les choisissez-vous ?

Nous retenons des produits qui proviennent de laboratoires spécialisés dans cette technologie complexe de fabrication et conservation de matériel vivant. Nous sommes attentifs à la concentration en bactéries, car la déperdition est importante dans un estomac très acide.

Nous choisissons actuellement des probiotiques qui contiennent autour de dix milliards de bactéries par dose, voire plus. C’est la tendance actuelle.

Y a-t-il des précautions particulières à prendre ?

La prise des probiotiques actuels doit se faire à jeun, car les bactéries qu’ils contiennent sont très sensibles à l’hyper-acidité gastrique : ils doivent séjourner le moins longtemps possible dans l’estomac et filer le plus vite possible dans l’intestin où ils vont agir. Ces produits se prennent impérativement avec un peu d’eau tempérée dans un estomac vide (30 minutes avant un repas ou 3 heures après). La forme en gélule ou capsule nous semble préférable, car elle protège mieux les bactéries de l’acidité gastrique. Les probiotiques actuels résistent entre 24 et 36 heures dans l’intestin, mais nous disposerons probablement un jour de produits à libération prolongée, qui nécessiteront des prises plus espacées. Nous sommes aujourd’hui aux prémices de cette révolution, les compositions, les modes d’administration, les protocoles allant certainement se modifier et s’affiner.

Les probiotiques en gélule ou capsule nous semble préférable, car elle protège mieux les bactéries de l’acidité gastrique.

Que pensez-vous des régimes alimentaires qui excluent le lait et le gluten ?

Ils constituent une réalité. Une part croissante de la population, environ un Français sur sept, a supprimé, souvent de sa propre initiative, plusieurs catégories d’aliments, sans argument scientifique formel mais non sans raison, mettant le plus souvent en avant une prétendue intolérance au lactose et au gluten. Cette éviction traduit un phénomène profond qui touche à notre culture, notre identité, notre rapport au monde et, en particulier, à l’environnement et à l’alimentation. Le lait et le gluten sont devenus les boucs émissaires des dérives de l’agroalimentaire (scandales successifs touchant la chaîne alimentaire, conditions atroces d’élevage des vaches laitières et des poules pondeuses, brutalités dans les abattoirs, industrialisation et mécanisation de la boulangerie…). Les régimes d’exclusion sont toutefois le plus souvent entrepris pour des raisons médicales : soulager ou guérir des troubles strictement digestifs, des maux divers extra-digestifs, des pathologies fonctionnelles fréquentes, que nous médecins avons du mal à étiqueter et, bien entendu, à traiter convenablement. Les patients jugent ces régimes bénéfiques pour leur santé ou leur qualité de vie car, sinon, pourquoi les poursuivraient-ils alors qu’ils sont frustrants et astreignants ? Mis part des cas particuliers et peu fréquents (allergie à la caséine, maladie cœliaque…), qui nécessitent un régime d’exclusion strict, une simple réduction du lait de vache et du gluten semble améliorer la santé de nombreuses personnes, sans leur faire courir de risque de carence. Alors, pourquoi pas si cela se passe de manière raisonnable et sous contrôle médical.

Contrairement à ce qu’on a longtemps pensé, l’intestin est un organe fort complexe et probablement un des chefs d’orchestre de l’organisme.

Où en sommes-nous de la connaissance du microbiote ?

La progression, en si peu d’années, de la connaissance de l’intestin et du microbiote a suscité beaucoup d’attentes, de rêves, d’espoirs. Contrairement à ce qu’on a longtemps pensé, l’intestin est un organe fort complexe et probablement un des chefs d’orchestre de l’organisme. Nous devons par conséquent veiller à son bon fonctionnement : l’association de régimes d’exclusion, de probiotiques bien choisis, de mesures d’hygiène de vie, de quelques médicaments allopathiques ou homéopathiques, de plantes, de compléments nutritionnels, parfois d’un TMF, procure un tel soulagement qu’il serait dommage de s’en priver. Mais c’est vrai que nous attendons impatiemment les probiotiques plus spécifiques de 2génération (immunobiotiques, psychobiotiques, neurobiotiques…), qui seront sur le marché dans les deux ou trois années à venir et qui constitueront la révolution tant attendue…

En apprenant l’acupuncture, j’ai fait progressivement connaissance des autres méthodes qui composent ce qu’on appelait à l’époque les médecines parallèles, puis douces (à partir de 1978), enfin alternatives et complémentaires [MAC] dans les années 1990.

Un mot sur votre parcours ?

J’ai effectué toute ma carrière à l’hôpital Tenon, à Paris. J’ai d’abord découvert l’acupuncture lors d’un colloque organisé à Créteil par le Pr Pierre Huguenard, créateur du Samu 94, qui faisait partie de la mission médicale française invitée à Pékin en 1971 à l’occasion de l’ouverture des portes de la Chine à l’Occident. Il racontait les interventions chirurgicales pratiquées sous acupuncture auxquelles il avait assisté, en particulier une thoracotomie. J’ai immédiatement eu envie de m’initier à ce mode de traitement de la douleur, sans médicament. En apprenant l’acupuncture, j’ai fait progressivement connaissance des autres méthodes qui composent ce qu’on appelait à l’époque les médecines parallèles, puis douces (à partir de 1978), enfin alternatives et complémentaires [MAC] dans les années 1990. Profitant de ma situation d’acteur et d’observateur privilégié, puisque j’avais introduit ces techniques non conventionnelles dans un établissement de l’Assistance publique, j’ai commencé, en 1986, à organiser les « Rencontres des MAC à l’hôpital Tenon » afin d’en promouvoir la spécificité, l’intérêt, le sérieux, et de définir leur place dans une médecine moderne – c’est ce qui m’a toujours guidé depuis. La 35édition s’est tenue en octobre 2017 avec un thème qui nous a longtemps été interdit : « L’accompagnement d’un patient atteint de cancer ». J’ai également partagé mon expérience avec le grand public lors de conférences et d’interventions médiatiques, mais aussi grâce à des livres et divers articles.

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